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    麝香保心丸改善心肌缺血的機理探討

    發布日期:2006-08-03來源:和黃藥業

     鄭州大學第一附屬醫院心內科  黃振文

        摘自《中國醫學論壇報》8月3日17版心血管版面  

          不管采取什么樣的冠心病治療手段,其治療目的都可歸結為緩解心肌氧耗和供血矛盾、維護心血管的正常功能、減少各種危險因素、降低遠期危險事件的發生率。根據麝香保心丸多年來的使用經驗和臨床研究總結,其確能滿足治療冠心病的多種目的,尤其對心肌缺血的改善。麝香保心丸在心絞痛發作期、疾病的穩定期以及疾病的遠期預后中能發揮不同的作用,檢索麝香保心丸上市以來200多篇研究文獻,討論其在不同時期改善心肌缺血的機理,現綜述如下:


          一.  擴張冠脈、正性肌力作用——快速改善心肌缺血
          文獻報道麝香保心丸舌下含服緩解心絞痛最快30秒起效,83.4%的患者在5分鐘內癥狀得到緩解[1],甚至被稱為“中成藥中的硝酸甘油”。麝香保心丸上市初期,其主要用途即為緩解心絞痛急性發作的各種癥狀。對1994年-2004年公開發表的治療冠心病心絞痛的文獻進行薈萃分析:16項隨機對照試驗或臨床對照試驗中,對比了麝香保心丸與消心痛、硝酸甘油、心痛定或單硝酸異山梨酯的臨床療效、心電圖改善情況,結果發現:麝香保心丸能快速緩解心絞痛癥狀、改善心電圖表現,起效時間與硝酸酯類藥物接近,且不良反應更少[2]。通過藥理研究發現,張氏[3]采用離體鼠動脈環研究發現,麝香保心丸對保留內皮和剝離內皮的動脈環均有舒張作用,其效應呈劑量依賴性,其保留內皮組的舒張作用明顯高于剝離內皮組,提示麝香保心丸主要通過內皮依賴性血管舒張作用擴張冠狀動脈,作用是通過一氧化氮途徑完成的。麝香保心丸通過升高SOD水平、降低氧自由基生成,減少血管壁NO失活,同時增加 eNOS-mRNA 的表達及酶活力、最終達到增加血管內皮NO的釋放、血管擴張的療效,同時它還可直接舒張血管平滑肌。呂國慶等[4]通過血流動力學研究發現,使用麝香保心丸后,左室射血時間(LVET)顯著延長,PEP(射血前期)/LVET比值明顯縮短,提示該藥對心肌的等容期收縮功能有明顯的改善作用,在臨床應用中對泵功能正?;虍惓5男募∪毖幸???梢婘晗惚P耐柙诳焖倬徑庑募∪毖袛U張冠狀動脈和一定程度地改善等容期收縮功能的效應可能均發揮了作用,并且能在較短的時間起效(圖1)。

          二. 冠狀動脈形態功能的維護――中長期改善心肌缺血
          阻止患者冠狀動脈粥樣硬化、防止血管腔狹窄或阻塞是冠心病治療中的關鍵,只有維護了冠狀動脈相對正常的形態和功能,才能逐步緩解心肌氧耗和供血的矛盾。
          傳統中醫藥理論將麝香保心丸歸于芳香溫通類藥物,根據現代醫學研究的解釋,其效應側重于血管壁的作用和保護。研究發現麝香保心丸能夠降低C-反應蛋白、基質金屬蛋白酶(MMPs)等炎癥介質水平,抑制動脈壁炎癥反應[5,6];還發現能夠保護血管內皮細胞的ON系統和細胞超微結構[7,8];單獨使用或與降脂藥物合用能夠起到輔助降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇的作用[9],雖然未對患者的冠狀動脈形態直接進行觀察,但通過頸動脈超聲研究發現:麝香保心丸治療后頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)隨時間逐漸變薄,動脈舒縮反應性改善,說明麝香保心丸對阻遏、逆轉動脈粥樣硬化的進展有臨床療效[10]。
          麝香保心丸通過抑制炎癥、保護血管內皮功能、減少脂質浸潤三方面阻遏動脈粥樣硬化的發展,改善了冠狀動脈血供。在臨床上可見經過療程治療后,硝酸甘油消耗量減少、運動平板試驗顯示患者對缺氧耐受性提高[11]、冠心病患者心絞痛發作次數減少。已有臨床研究顯示:麝香保心丸治療一年的急性冠脈綜合征病人,心血管危險事件減少[12]。


         三. 治療性血管新生――對長期改善心肌缺血有積極意義
         根據炎癥學說,缺血心肌血管新生是對缺血這一損傷的自然代償反應,但在一些外來因素的干預下,血管新生能夠得到促進,即治療性血管新生,新生的小血管能夠建立起有效的側支循環,達到恢復缺血心肌血供,改善患者癥狀和預后的目的。也就是所謂“藥物促進的心臟自身搭橋”。
         研究發現麝香保心丸具有較明顯的促血管生成作用,除了能促進雞胚絨毛尿囊膜(CAM)的血管生成外,還能促進牛腎上腺微血管內皮細胞增殖并形成管腔結構[13],增加大鼠心肌缺血模型中血管生長因子的表達和新生血管的密度[14],機理可能與促進血管生長因子表達、上調血管生長因子受體有關。通過核素心肌灌注顯像技術,可見麝香保心丸長期治療后缺血心肌面積減少[15]。雖然確切的臨床效果尚需進一步的證實,但麝香保心丸促進治療性血管新生對改善心肌缺血無疑有著積極的臨床意義(圖2)。
         麝香保心丸對心肌缺血的改善機理是多方面的,既有短期快速作用的擴張冠狀動脈、改善等容期收縮功能,也有中長期的保護冠狀動脈的形態和功能,也有促進治療性血管新生的作用,值得進一步開展更多藥物機理和臨床療效的研究進行評估。中醫藥治療心血管疾病已有2000多年的歷史,并仍在廣泛應用,由于目前西藥治療、介入治療和外科治療等的效果均不能令人完全滿意,因此,麝香保心丸單獨應用或與西藥聯合用于冠心病心絞痛的治療仍是一種非常有前景的選擇,值得進一步探索。


    參考文獻
    1. 王受益,戴瑞鴻,金椿.麝香保心丸治療冠心病心絞痛的臨床觀察. 中國中西醫結合雜志, 1996,16(12):717-720
    2. 周賢剛,王宏偉,余廣彬. 麝香保心丸治療冠心病心絞痛的Meta-分析. 中成藥, 2004, 26(suppl):1-6
    3. 張高峰,王受益,戴瑞鴻. 麝香保心丸對大鼠離體主動脈環的藥理作用.中國新藥與臨床雜志, 1998,17(6):339-341
    4. 呂國慶, 王受益, 戴瑞鴻. 麝香保心丸臨床藥理學初步探討. 臨床心血管病雜志,1986,2(3):161-164
    5. 吳劍蕓, 張韶岡. 麝香保心丸與心達康膠囊治療老年人急性冠脈綜合征的療效比較. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2004;2:687-688
    6. 馮培芳, 劉艷, 馮久賢. 麝香保心丸防治急性冠脈綜合征的臨床與實驗研究.中成藥, 2004;26(suppl):23-26
    7. 羅心平, 李勇, 范維琥, 等. 麝香保心丸減少高脂血癥對動脈壁損害作用的實驗研究.中國中西醫結合雜志,  1998, 18(8): 486-489
    8. 羅心平, 李勇, 范維琥, 等. 高脂血癥對兔動脈壁一氧化氮系統的影響與麝香保心丸的干預效果. 上海醫科大學學報, 1998,25(1): 54
    9. 甘莉, 凌燕君, 朱麗萍. 麝香保心丸治療輕度高血壓合并低密度脂蛋白膽固醇升高患者的體會. 中成藥, 2005, 27:附15-17
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    11. 金椿, 王受益, 戴瑞鴻. 麝香保心丸對16例冠心病心絞痛患者運動耐量的影響. 上海醫藥, 1995,(11):25-26
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    15. 羅海明, 戴瑞鴻, 王受益, 等. 麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心臟影像學研究. 中國中西醫結合雜志1996,16(6):323-325

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