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    麝香保心丸治療改善急性冠脈綜合征

    發布日期:2006-06-29來源:和黃藥業

    摘自《中國醫學論壇報》6月29日13版心血管版

    麝香保心丸早期治療改善急性冠脈綜合征預后 -穩定易損斑塊,保護缺血心肌

            上海交通大學附屬新華醫院心內科 李毅剛  作者簡介: 李毅剛,男,40歲,北京醫科大學碩士學位,德國歌德大學醫學博士學位?,F任上海交通大學附屬新華醫院心內科主任,心導管室主任、教授、博士生導師,德國心臟病學協會會員、歐洲心臟病學協會會員。

            李毅剛教授是中國射頻消融治療快速性心律失常技術最早掌握和推廣人之一。他已完成萬余例心臟介入手術,包括消融術(治療快速性心律失常),冠狀動脈介入術(治療各種復雜、高危冠狀動脈病變),起搏器、除顫器的安置術,經皮二尖瓣成形術和房間隔和室間隔封堵術等。在對缺血性心臟病室性心動過速、房顫等研究和治療方面所取得了多項重要的成果,包括證實了折返是冠脈竇起源的室性心動過速的機制之一;心臟移植后房撲的射頻消融治療等六項成果為國際創新或首次開展的射頻消融技術。曾獲得歌德大學醫院最高榮譽獎“歌德大學電生理杰出貢獻獎”。在國內外著名雜志上已發表了百余篇論文、專著、摘要等。

            新的冠心病分型包括穩定性心絞痛和急性冠脈綜合征(ACS),近年來的研究使人們對ACS從概念、病生理機制到治療策略的認識和理解不斷深入,尤其隨著循證醫學的發展,一系列大規模隨機臨床試驗的結果為其治療策略的逐步更新和完善提供了越來越充分的依據。ACS的病理基礎是冠狀動脈內易損斑塊的存在,脂質核心大,纖維帽較薄,平滑肌細胞少見而多炎性細胞浸潤,因而易于破裂,繼而發生了痙孿、出血和血栓形成,繼而導致冠脈完全或部分阻塞,心肌供氧量突然減少,表現為不穩定性心絞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)和猝死等一系列臨床綜合征。

            急性心肌梗死這一類型又可分為ST段抬高的心肌梗死(即STEMI)和非ST段抬高的心肌梗死。冠狀動脈造影觀察表明ST段抬高的AMI患者梗塞相關血管多為完全閉塞病變,而NSTEMI和UA患者多為存在不同程度不規則狹窄病變的開放血管。麝香保心丸在復合干預措施中的作用 急性冠脈綜合征的藥物治療包括常規的β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑等治療;阿司匹林、抑制血小板二磷酸酶(ADP)的抗血小板藥物治療;溶栓以及他汀類藥物治療。

            理想的策略應該是將上述各類藥物與介入治療有機地結合,發揮其協同作用。這些藥物的作用已被循征醫學的證據所證實。國際大規模臨床試驗也驗證了對不同類型的急性冠脈綜合征的不同時期行介入治療的有利作用。早期、長期的干預對急性冠脈綜合征的預后也有著未雨綢繆的積極意義,復合干預措施才能達到最佳臨床結果。

            在此對上述藥物和介入方法不做贅述,只對麝香保心丸這一治療冠心病的常用中藥,在近年的研究進展和在冠心病治療中的作用做一總述和分析。

          1.抑制炎癥,穩定易損斑塊

            易損斑塊的破裂及血栓形成是引起急性冠脈綜合征的最主要原因。易損斑塊結構中平滑肌細胞少見而多炎性細胞浸潤。抑制斑塊的炎癥反應可增強斑塊的穩定性。

            在臨床研究或動物試驗中發現:經過服用麝香保心丸或經麝香保心丸處理后,C-反應蛋白、基質金屬蛋白酶(MMPs)、纖維蛋白原、D-二聚體等炎癥介質的含量明顯少于對照組,斑塊的炎癥得到有效控制,從而不易發生破裂。 基質金屬蛋白酶(MMPs)是一類包含鋅離子的內源性蛋白水解酶,對細胞外基質有很高的親和力,可降解幾乎所有的細胞外基質成分,動脈粥樣硬化斑塊肩部聚集的巨噬細胞所表達和分泌的MMPs與纖維帽的脆性相關。

            MMPs增高往往提示斑塊穩定型下降,易于發生破裂從而引發缺血事件的發生。馮培芳等(1)通過對40例不穩定性心絞痛患者自身交叉對照研究顯示,聯合使用麝香保心丸和常規治療,病人基質金屬蛋白酶(MMPs)明顯低于常規治療對照組,在培養的巨噬細胞中也發現,麝香保心丸能有效地抑制這種炎癥介質的分泌和表達。

            C-反應蛋白是反應炎癥狀態的另一重要指標,是與動脈粥樣硬化發生、演變和進展有關的促炎因子,含量升高繼發于一種潛在的促炎狀態,并可以強烈預測未來心血管事件的危險。吳劍蕓等(2)對112例急性冠脈綜合征病人使用麝香保心丸治療30天后,檢測炎癥介質C-反應蛋白發現,較對照組明顯下降,同時心絞痛癥狀和缺血性心電圖表現得到改善。

            2.保護缺血心肌,減少缺血面積

            急性冠脈綜合征發生后搶救缺血的心肌勢在必行,包括藥物性和機械性的再灌注措施。預防性使用麝香保心丸可以起到保護缺血心肌、減少缺血面積的作用,同時能夠減少再灌注損傷。張高峰等采用Wistar大鼠建立缺血再灌損傷模型,測定了心肌壞死面積,心臟血流動力學等指標,結果表明:預防性給予麝香保心丸具有縮小心肌壞死面積(P<0.01);提高Vmax,Vce40和dp/dtmax的作用(P<0.05);顧明暉等用高頻心電圖觀察麝香保心丸對家兔急性心肌缺血的影響,結果表明麝香保心丸能調整急性心肌缺血時自主神經功能,尤其是調整交感神經和迷走神經興奮的適當比例,有益于心功能恢復,改善心肌缺血狀態,提示具有抗心肌缺血的作用。張力群等發現,麝香保心丸對心肌的保護作用可能主要是通過保護內皮細胞的結構、分泌功能來維持冠狀動脈的緊張度,加速血流、抑制血小板聚集等,以此改善心肌血供的不足、心肌細胞的損傷及促進損傷細胞的恢復。李旭豐等在50例急性心急梗死患者的治療中加用麝香保心丸發現,可明顯減少心肌細胞的調亡、改善室壁運動指數、減少梗死面積;戴小華等的研究入組了64例冠心病心絞痛患者,發現麝香保心丸治療組缺血的范圍和程度、降低心肌耗氧量及降低LPO含量及提高SOD活性等方面顯著優于對照組(P<0.05或P<0.01)。

             早期的研究既證實了麝香保心丸能夠通過內皮依賴途徑和直接途徑舒張冠狀動脈,起到緩解心肌缺血的作用。近年又發現麝香保心丸保護缺血心肌、減少缺血面積的機理是多方面的,可能與血流動力學、血管內皮功能、抗氧化作用、提高組織耐缺氧力等多種因素有關,預防性使用麝香保心丸可為其他搶救缺血心肌的措施贏得時間。

            3.阻遏動脈粥樣硬化進展

             已知動脈粥樣硬化的斑塊是造成急性冠脈綜合征的基礎病變,所以對于冠狀動脈的長期保護、防止易損斑塊的形成或擴大對于遠期預后及其重要。在阻遏動脈粥樣硬化發展方面,麝香保心丸通過保護血管內皮、減少脂質浸潤、抑制炎癥等環節,配合他汀類降脂藥物發揮作用。麝香保心丸的作用已通過頸動脈超聲檢查、眼底動脈檢查等研究證實。

            4.減少心肌缺血事件

            循證醫學的發展為評估藥物的療效提供了客觀的依據,在多個獨立的臨床研究,麝香保心丸能減少急性冠脈綜合征造成的心肌缺血事件。 吳俊榮等(8)將75例急性冠狀動脈綜合征患者隨機分為治療組(38例,麝香保心丸加用常規治療)和對照組(37例常規治療),療程8周后發現:與對照組相比,麝香保心丸組心電圖缺血性改變明顯減輕(P<0.05),死亡、新發生心肌梗死、頑固性心肌缺血等復合性缺血事件發生情況治療組為5.26%,明顯低于對照組35.14%,差異具有顯著性(P<0.05)。梁斯碧等將113例ACS患者隨機分為麝香保心丸治療組和消心痛對照組,隨訪一年,麝香保心丸組心腦血管事件發生率較對照組降低。曾群英等在153例ACS病人使用麝香保心丸治療一年的過程中發現,病人復發性心絞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需作介入治療和冠脈旁路移植術、需再住院治療的發生比例少于對照組(P<0.05)。

            麝香保心丸是治療冠心病心絞痛的傳統藥物,具有芳香溫通、益氣強心的作用,近年的研究以現代醫學的手段證實了其保護血管的多方面作用。并且長期使用安全經濟,病人依從性提高,早期長期干預,可能在冠心病的治療中能起到事半功倍的作用。今后對麝香保心丸有效成份的研究將利于對其作用機制認識的深入;大樣本的基礎和臨床研究,甚至國際大規模臨床試驗對其有效性和安全性的驗證將能推動臨床廣泛合理地應用。

    參考文獻

    1. 馮培芳等,麝香保心丸防治急性冠脈綜合征的臨床與實驗研究,《中成藥》 2004;26(suppl):23-26

    2. 吳劍蕓等,麝香保心丸與心達康膠囊治療老年人急性冠脈綜合征的療效比較,《中西醫結合心腦血管病雜志》 2004;vol 2:687-688

    3. 張高峰 .麝香保心丸對缺血再灌性損傷大鼠心肌的保護作用 .中成藥.-1998,20(5):29-30

    4. 顧明暉; 孫魯申; 張天紅等,用HRV觀察麝香保心丸對家兔急性心肌缺血的影響,山東生物醫學工程 1999.03.25; 18(1): 56-58

    5. 張力群; 謝娟; 張惠群,麝香保心丸抗動物心肌缺血及心律失常的機理探討,中成藥 2004.12.15; 26(,S:S): 27-29

    6. 李旭豐; 張文寶; 王子健,麝香保心丸治療急性心肌梗死的臨床觀察,中成藥 2004.12.15; 26(,S:S): 32-34

     7. 戴小華,.麝香保心丸與復方丹參片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛療效比較,中西醫結合實用臨床急救.-1998,5(12):556-558

    8. 吳俊榮; 謝百福; 馮東興,麝香保心丸輔助治療急性冠狀動脈綜合征的臨床觀察,實用診斷與治療雜志 2005.09.10; 19(9): 670-671

    9. 梁斯碧; 萬裕屏; 朱桂騰,麝香保心丸對急性冠脈綜合征早期干預影響的研究,中成藥 2004.12.15; 26(,S:S): 80

    10. 曾群英; 王禮春; 高修仁,急性冠脈綜合征早期輔助應用麝香保心丸治療的作用及安全性臨床研究,中西醫結合心腦血管病雜志 2003.04.10; 1(4): 221-223

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