上海交通大學附屬新華醫院 呂寶經

摘自《中國社區醫師》第7期

        【作者簡介】　呂寶經，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心內科教授、主任醫師、碩士生導師,專業委員會委員、上海醫學會心血管病專業委員會委員、上海生物醫學工程學會心臟起搏器與心電生理專業委員會委員、上海中西醫結合學會心血管病專業委員會委員、上海市心臟介入質量控制中心專家委員會委員、國家自然科學基金會同行評議專家?，F任中國中西醫結合學會.

        心血管疾病在冠心病(CAD)患者中，進行性動脈阻塞經常導致側支血管形成，籍以為缺血區提供血液。然而，這一自身代償過程并不足以改善組織的缺血狀況，以致絕大多數患者仍需手術或介入治療使血管重建。閉塞血管造成缺血區域的部分代償性血管生成不足的原因，可能是自身生成的促血管生長因子產量太少。治療性血管新生則是通過外源干預促進血管的生成，以改善缺血組織的血液供應。

        目前，治療性血管新生已進入臨床前和臨床試驗階段，蛋白治療、基因治療、干細胞抑制等技術的研究逐步深入，但也面臨著安全性、有效性、臨床可行性等問題的挑戰。 傳統中醫藥治療冠心病心肌缺血經驗豐富，臨床效果較好，通過中西醫結合手段和現代科技技術的運用已逐步揭示出其中的許多治療機制。其中，麝香保心丸通過擴張冠脈，增加冠脈血流，對快速緩解冠心病引起的胸悶、胸痛，以及改善心肌缺血，都具有良好的臨床效果。進一步的研究表明，麝香保心丸的促進血管新生作用，可從另一個角度解釋了其治療冠心病的藥理效應。體外及動物模型研究 通過牛腎上腺微血管內皮細胞培養、大鼠心肌梗死動物模型、雞胚絨毛尿囊膜（CAM）等研究表明，麝香保心丸可促進血管生長因子VEGF、FGF、第Ⅲ因子在培養細胞及缺血心肌部位的明顯表達，并且可促進培養的血管內皮細胞逐漸形成管腔結構。在CAM模型中顯示，一級和二級血管計數增加，說明麝香保心丸可在體內及體外促進血管新生。早期的研究也發現，麝香保心丸能夠保護高脂血癥家兔血管內皮、抑制動脈壁炎癥、調節血脂，而這些作用對于提供一個良好的血管新生環境是必要的。這些動物實驗為進一步開展臨床試驗提供了重要理論依據。臨床有效性評估 關于麝香保心丸的療效評價，涉及到臨床癥狀、靜息心電圖、心電圖運動試驗、心肌影像學、以及遠期臨床心血管事件等。由于冠心病心絞痛的臨床癥狀和心電圖觀察簡單易行，這方面的研究和報道數量最多。對25篇文獻中的共計2577例患者進行了薈萃分析，結果顯示麝香保心丸與其他藥物相比，治療冠心病心絞痛有效。

          運動耐量試驗顯示，經過麝香保心丸治療的患者，運動至S-T段壓低1 mm的時間、運動至心絞痛的發作時間以及總運動時間均延長；而從運動終點到S-T段回復的時間縮短，說明麝香保心丸可增加患者的運動耐量[5]『圖1』。 倪喚春等用正電子發射體層掃描（PET）對10例穩定型冠心病患者進行了心肌血流檢測和多巴酚丁胺負荷試驗。結果顯示，在相同的多巴酚丁胺負荷及心肌需氧程度下，基線值無顯著差異，但經麝香保心丸治療6個月后，其相對冠狀動脈血流儲備（CFR）分數提高，特別是在血流密度低的節段，這提示心肌血流灌注得到改善『圖2』。齊華閣和羅海明分別對66例住院的勞累型心絞痛患者和17例冠心病患者進行麝香保心丸治療后，采用99m锝心肌單光子發射計算機斷層灌注顯像顯示，患者的缺血心肌面積減少[6，7]。這些結果間接提示，麝香保心丸可能增加了缺血區的血管新生。對153例急性冠脈綜合征（ACS）患者分為常規治療組和加用麝香保心丸組治療后發現，早期應用麝香保心丸可有效減少心血管事件。治療組隨訪1年中復發性心絞痛、非致死性心肌梗死（MI）、心力衰竭（HF），需做經皮腔內冠狀動脈血管成形術（PTCA）或冠狀動脈搭橋術（CABG）以及需再住院治療的病例均較對照組明顯減少（P<0.05）[8]。一項回顧性研究顯示，從630例患者中，選擇56例心肌梗死后因經濟或心理原因不愿或拒絕接受冠脈介入治療或CABG的患者，其中長期服用麝香保心丸組為28例，平均隨訪6.69年。

        結果顯示麝香保心丸組的生存率為96％，明顯高于常規治療的對照組86％ [9]。安全性考慮 在促進血管新生治療中，VEGF和FGE可促進腫瘤組織和斑塊內的血管新生已引起人們的普遍關注。中成藥促進治療性血管新生畢竟與生長因子的直接促進作用不同，它可能主要是通過對生長因子和血管新生環境的調節而發揮作用，這與腫瘤組織的調節失控有著本質的不同。丁汀等研究發現，麝香保心丸不影響多發性骨髓瘤的病理性血管新生。斑塊內血管新生與斑塊周圍的脂質浸潤、炎癥、缺氧密切相關。麝香保心丸是否通過抑制這些因素而起到抑制斑塊內的血管新生？尚有待進一步深入研究。到目前為止，根據麝香保心丸的大量臨床觀察研究，長期的臨床應用，以及不良反應報告，尚未發現對患者有不良作用。

參考文獻

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2.汪姍姍; 李勇; 范維琥等，麝香保心丸對雞胚絨毛尿囊膜及培養的血管內皮細胞的促血管生成作用，中國中西醫結合雜志 2003.02.20; 23(2): 128-131

3.羅心平; 李勇; 范維琥等，麝香保心丸減少高脂血癥對動脈壁損害作用的實驗研究：《中國中西醫結合雜志》 1998；18（8）：486－489

4．周賢剛; 王宏偉; 余廣彬，麝香保心丸治療冠心病心絞痛的Meta-分析，中成藥 2004.12.15; 26(,S:S): 1-6

5.金椿; 王受益; 戴瑞鴻 ，麝香保心丸對16例冠心病心絞痛患者運動耐量的影響，上海醫藥 1995; (11): 25-26

6．齊華閣; 劉建國; 都軍等，99mTC-MIBI SPECT心肌顯像評價麝香保心丸治療惡化型勞累性心絞痛的療效，上海醫藥 1996.12.01; (12): 24-25

7．羅海明; 戴瑞鴻; 王受益等，麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心臟影像學研究，上海醫藥 1995; (11): 26-28

8．曾群英; 王禮春; 高修仁等，急性冠脈綜合征早期輔助應用麝香保心丸治療的作用及安全性臨床研究，中西醫結合心腦血管病雜志 2003.04.10; 1(4): 221-223

9．梁國才，麝香保心丸長期治療冠心病的臨床療效觀察，中成藥 2004.12.15; 26(,S:S): 6-8

10．丁汀; 金國美; 閆春蘭等，麝香保心丸對多發性骨髓瘤血小板生成素及其受體水平的影響，中成藥 2004.12.15; 26(,S:S): 70-72